Na začátek dobrá zpráva: průduškové astma je dnes v naprosté většině případů velmi dobře léčitelné onemocnění. To proto, že k jeho léčbě je k dispozici široká paleta léčebných možností, které dokážou většinu astmatiků, i těch s nejtěžšími formami nemoci, zbavit prakticky všech obtíží, aniž by byli zatíženi nežádoucími účinky léků. Uvedené tvrzení však platí pouze za předpokladu, že astma je správně (a včas) rozpoznáno a řádně léčeno.
Astma je onemocnění průdušek. Ty si lze představit jako větvící se pružné „potrubí“, kterým je při nádechu rozváděn vzduch vdechovaný nosem a ústy až do plicních sklípků, kde dochází k přestupu kyslíku (O2) do naší krve.
Srdeční pumpa pak okysličenou krev rozvádí jiným „potrubím“, cévami, do celého těla, kde kyslík slouží především k výrobě energie spalováním živin. Odpadem spalování je kysličník uhličitý (CO2), který se opačnou cestou vrací do plic a během výdechu proudí průduškami z našeho těla ven.
Při astmatu se toto „potrubí“ různě rychle a různě intenzivně zužuje. Děje se tak kombinací dvou procesů:
1) pomalu postupujícího zánětu, obrazně jakési „koroze“ vnitřku průdušek a
2) rychlého křečovitého stahování svaloviny (spasmy) v jejich stěně.
Podstatou astmatu je zvláštní typ zánětu průdušek spojený s jejich zvýšenou dráždivostí.
Zánět představuje obrannou, tzv. imunitní reakci organismu, kterou odpovídá na různé druhy poškození. Ilustrativními příklady jsou záněty kůže způsobené např. slunečním UV zářením (při nadměrném opalování) nebo záněty způsobené infekcí (např. „růže“) – v obou případech dochází k zánětu. Při zánětu dochází ke zvýšenému prokrvení, nahromadění zánětlivých buněk a tekutiny, což se projeví zarudnutím, zduřením/otokem a zvýšenou citlivostí postižené kůže. V uvedených situacích jsou zánětlivé změny přiměřené a vedou ke zhojení škod, které UV záření nebo infekce způsobily.
Astmatický zánět není způsoben infekcí ani zářením atp., ale je navozen „poruchami imunity“ = abnormálními reakcemi imunitního systému.
Nejznámější jsou situace, kdy organismus nepřiměřeně, přehnaně, reaguje na setkání s podněty, které jsou samy o sobě neškodné a zdravé osoby na ně proto zánětem nereagují (např. pyly, roztoči v domácím prachu, zvířata atp.) – hovoříme o alergiích. Jindy jsou příčiny abnormálních reakcí dosud neznámé.
Ať už je astmatický zánět navozen alergickými nebo nealergickými mechanismy, jeho rozvoj vede k pozvolnému otoku/ztlušťování stěny průdušek, a tím k zužování jejich průsvitu. Přítomnost zánětu současně zvyšuje citlivost průdušek, jejichž svalovina se pak rychle stahuje v situacích, které zdravým osobám víceméně nevadí (studený vzduch, parfémy, kouř, fyzická námaha, smích atp.).
Bonmot astmatologů říká, že astma může propuknout, podobně jako láska, v každém věku, avšak většinou, na rozdíl od ní, přetrvává po celý zbytek života.
Čím dříve se astma v životě jedince objeví, tím je pravděpodobnější, že je navozeno alergií.
V této souvislosti se mnohdy jedná o tzv. atopický pochod, kdy astmatu předchází projevy atopického ekzému, senná nebo celoroční rýma, častější je také výskyt těchto onemocnění v rodině. Typické zde bývá objevení se dechových potíží v souvislosti s vystavením pacienta většímu množství alergenů – v pylové sezoně, po pořízení domácího miláčka („vánoční kotě“), na chalupě (plísně, roztoči) atp.
Čím později astma vznikne (nebo se lehké astma výrazně zhorší), tím větší je pravděpodobnost, že se nejedná o alergické onemocnění – po 30. roce věku se zvyšuje riziko profesní (spolu)příčiny, po 40. roce propukají nealergické formy astmatu, které bývají těžké a doprovázeny nosními polypy, ev. i dechovými potížemi po užití aspirinu a lécích proti bolestem.
Astma je nemocí mnoha tváří, typická je variabilita jeho projevů.
To, co astmatiky sužuje, jsou důsledky uvedených dvou patologických změn, které se v nemocných průduškách odehrávají (zánět a s ním spojená hyperreaktivita), přičemž pro astma je charakteristická variabilita jeho projevů – týkající se nejen intenzity a frekvence, ale i druhu potíží.
Výrazné zúžení průsvitu průdušek může v nejtěžších případech astmatu vést až k udušení, to se však naštěstí děje zcela výjimečně. U většiny nemocných dokonce ani nedochází k poruchám výměny O2 a CO2.
Klasickým, nikoliv však nejčastějším projevem nemoci je astmatický záchvat – krátká epizoda náhle vzniklé dušnosti vyvolaná rychlým zúžením (spasmem = křečí) zánětem postižených průdušek.
Pokud výrazné zhoršení dechových potíží trvá déle (hodiny až dny), hovoříme o exacerbaci astmatu, při které převládá zánětlivá složka zúžení průdušek.
U některých astmatiků jsou potíže dušnosti dlouhodobě předcházeny dráždivým kašlem. U jiných se potíže plíživě rozvíjí od „ztráty kondice“ až do stavů těžké námahové až klidové dušnosti aniž se, kdy dostavily akutní astmatické záchvaty.
Dušnost je pocit ztíženého dýchání, způsobená u astmatiků tím, že pacient musí vyvíjet zvýšené úsilí (= práci) dechových svalů, aby zúženým potrubím prohnal vzduch. Pacienti ji popisují různě – jako „tíhu nebo svírání na prsou, nemožnost popadnout dech“, nevýkonnost a únavnost atp. – někdy až bizarně. Při cíleném dotazu uvádějí, že mívají větší potíže s výdechem, kdy se plíce obtížně (a déle) vyprazdňují. Někdy bývají i slyšitelné pískoty vycházející z hrudníku to proto, že v průduškách různě velkého kalibru dochází k turbulenci vzduchu, podobně jako v píšťalách varhan apod. Obojí, přítomnost pískotů a větší potíže při výdechu, pomáhají odlišit dušnost při astmatu od dušnosti při nemocech srdce a cév. Při těchto tzv. kardiovaskulárních onemocněních je dušnost navozena tím, že k rozpínání „vodou prosáklé“ plíce je třeba většího úsilí při nádechu, pacienti dýchají povrchně a pískoty nebývají přítomny.
Astma je často zdrojem diagnostických omylů.
U dospělých, a zvláště dětí, dostávají projevy astmatu mylné „nálepky“ opakovaných infekcí dýchacích cest, uváděny nejčastěji jako katary dýchacích cest, (spastické) bronchitidy anebo zápaly plic. U kuřáků bývají dechové potíže spojené s kašlem a vykašláváním automaticky pokládány za kouřením způsobenou chronickou bronchitidu, respektive tzv. CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc). U starších osob bývají projevy astmatické dušnosti přičítány kardiovaskulárním onemocněním, u obézních osob pouze jejich nadváze a dekondici.
Každý pacient, u něhož je podezření na astma, by měl být vyšetřen (a diagnóza astmatu potvrzena nebo vyloučena) tzv. „respiračním specialistou“, v podmínkách systému zdravotní péče v České republice to jsou především alergologové a/nebo pneumologové.
Ve většině případů lze doporučit následující cestu: děti k alergologům, dospělí s atopickým pochodem rovněž k alergologům, ostatní dospělí, zvláště s těžkými projevy nemoci, k pneumologům.
Ideální situací je stav, kdy pacienta k těmto odborníkům odešle spolu s doporučující zprávou ošetřující praktický lékař, a to co nejdříve poté, kdy podezření na astma vznikne. To proto, že uvedení specialisté mají k dispozici vyšetřovací možnosti, které praktičtí lékaři nemají. Další postup se odvíjí od závažnosti nemoci. Lehčí formy astmatu je možné ponechat v péči praktických lékařů s tím, že je vhodné, zvláště při nejasnostech nebo narůstajících problémech, přešetření specialistou. Těžší formy astmatu, vyžadující tzv. kombinovanou léčbu (viz dále fixní kombinace), je žádoucí předat do péče respiračních specialistů.
Astma je dnes sice nevyléčitelné, zároveň však dobře léčitelné onemocnění – ve většině případů v zásadě jednoduchou léčbou, která je schopna zbavit většinu astmatiků prakticky všech potíží. Předpokladem k dosažení tohoto stavu je ovšem zapotřebí dobré spolupráce lékaře a poučeného pacienta. Vzhledem k tomu, že se v naprosté většině případů jedná o celoživotní onemocnění, měli by mít astmatici i celoživotní zdravotní péči.
Základními kameny léčby astmatu jsou preventivní opatření a protizánětlivé léky vedoucí k minimalizaci zánětlivých změn v průduškách, potlačení zánětu zároveň vede ke snížení pohotovosti k akutním záchvatům dušnosti, a tím potřeby tzv. úlevových léků.
Preventivní opatření. V případě alergických anebo profesních forem astmatu je žádoucí maximálně omezit vystavení nemocných známým příčinám nemoci (domácí miláčci, plísně, pracovní prostředí). V případech, kde se jedná o alergické astma navozené alergeny, kterým se lze jen obtížně vyhnout (roztoči, pyly), je žádoucí zvážit zavedení tzv. alergenové imunoterapie. U nealergických forem astmatu je třeba opatrnosti při užívání aspirinu a příbuzných léčiv. U astmatiků kuřáků je žádoucí zanechání kouření, existují centra pro odvykání kouření www.slzt.cz. U adolescentů s astmatem je vhodné konzultovat s respiračním specialistou výběr povolání.
Protizánětlivé léky by měli astmatici používat v předepsaném režimu pravidelně, a to i v případě, kdy se cítí zcela zdrávi. Jejich dávky je možné (dle instrukcí lékaře) snížit, ne však zcela vysadit. Je dobré vědět, že účinek protizánětlivých léků se rozvíjí pomalu, minimálně v řádu dní, zároveň však po jejich případném vysazení jejich efekt dlouhodobě přetrvává až po dobu několika týdnů, což nepoučené pacienty může utvrzovat v názoru, že je vlastně nepotřebují.
Úlevové léky rychle odstraňují spasmus/křeč průdušek, základní příčinu nemoci (zánět) však nijak neovlivňují. U dobře léčených pacientů by měla být jejich potřeba minimální, maximálně 1-2 týdně – jejich zvýšené užívání signalizuje nedostatečně léčený zánět. Zánětlivé změny přichází i odchází pomalu, naproti tomu spasmus průdušek může přicházet i pomíjet rychle, zvláště po úlevových lécích.
Pacienti mají tendenci preferovat užívání rychle působících úlevových léků, úkol lékařů spočívá v jejich poučení o nutnosti pravidelného užívání léků protizánětlivých.
Nejčastějším způsobem podávání léků je polykání tablet. Po jejich spolknutí musí lék projít jícnem do žaludku a dále až do tenkého střeva, odkud se po vstřebání do krve dostává nejprve do jater, pak do srdce a teprve poté se „rozděluje“ do celého těla, včetně plic a průdušek.
V případě nemocí, které postihují průdušky, se nabízí možnost podávání léků vdechováním – a všude tam, kde je to možné, je tento způsob preferován.
Toto tzv. inhalační podávání léků má dvě zásadní výhody:
1) k dosažení efektu postačují násobně (cca 20x) menší dávky, než kdyby byly stejné léky podávány v tabletové formě. To vede k minimalizaci jejich eventuálních nežádoucích účinků, což se týká jak léků protizánětlivých (především kortikosteroidů, viz dále), tak úlevových.
2) rychlý nástup účinku úlevových léků během několika mála minut, zatímco v případě tabletového podání se jedná často o více než 1 hodinu.
K inhalacím obou skupin antiastmatik je dnes k dispozici více než 20 různých typů inhalátorů, z nichž každý má svá specifika.
V zásadě lze konstatovat, že u většiny astmatiků není rozhodující, který typ inhalátoru a jaký konkrétní protizánětlivý a úlevový lék používají, podstatné je především to, jak jej používají – tj. správná inhalační technika a správná strategie jejich používání.
Zaučení správné inhalační techniky by mělo proběhnout v ordinaci při prvním předepsání každého nového typu inhalátoru. Ideálním doplněním je pak odkaz na instruktážní videa www.mujinhalator.cz nebo https://www.fnhk.cz/plic/aplikace-inhalacnich-leku-edukacni-videa/ceske-verze. Zároveň by měl být každý astmatik poučen o základních rozdílech v působení obou skupin léků a v důsledku toho pak odlišné strategii jejich užívání.
Jako protizánětlivé léky jsou u astmatu nejúčinnější a také nejčastěji užívány (dnes prakticky téměř výhradně) tzv. inhalační kortikosteroidy (IKS).
Existují oprávněné obavy z rizika četných nežádoucích účinků kortikosteroidů. Tyto obavy jsou zcela na místě při jejich podávání ve formě tablet, ev. injekcí nebo infusí – zvláště tehdy, jsou-li podávány opakovaně, ev. dlouhodobě až trvale. Pokud jsou však kortikosteroidy podávány v inhalační formě, jsou rizika jejich celkových nežádoucích účinků řádově menší. Pro ilustraci: jedna tableta nejčastěji používaných kortikosteroidů (prednison, medrol) obsahuje 5, resp. 4 mg léčiva, tj. 4, resp. 5 tisíc mikrogramů (!) a tyto dávky se dostávají do celého těla. K léčbě naprosté většiny astmatiků však postačují kortikosteroidy podávané v inhalační formě v dávkách 100–600 mikrogramů, přičemž jen minimální část se z dýchacích cest při řádné inhalační technice dostává do těla. S narůstající tíží astmatu jsou IKS doplňovány dalšími, většinou rovněž inhalačními léky. Nejedná se o kortikosteroidy, jejich vlastní protizánětlivé účinky jsou malé, ale potencují protizánětlivé působení IKS.
Dávky inhalačních kortikosteroidů, užívaných k léčbě většiny astmatiků, jsou při řádné inhalační technice zatíženy minimem nežádoucích účinků a lze je podávat i během případného těhotenství.
Pokud mají pacienti k dispozici v jednom inhalátoru protizánětlivý kortikosteroid a ve druhém úlevový lék, mají tendenci, pokud nejsou řádně poučeni, v případě potíží preferovat používání rychle účinných úlevových léků. To ve svých důsledcích vede k podléčení zánětu a další zvýšené potřebě úlevových léků, bludný kruh se uzavírá a vyúsťuje v exacerbace, které mohou být až život ohrožující. K zabránění těchto situací je dnes preferováno, zvláště u těžších forem astmatu anebo hůře spolupracujících pacientů, užívání tzv. fixních kombinací, kdy v jednom inhalátoru jsou obsaženy oba léky. Pacient tak v případě potíží užije lék, který mu přinese okamžitou úlevu, zároveň si však „mimoděk“ zvýší dávku preventivního protizánětlivého léku a sníží riziko exacerbací.
Jen velmi malá část astmatiků, méně než 5 %, má onemocnění tak těžké, že léčba založená na užívání inhalačních kortikosteroidů nestačí a objevuje se potřeba jejich podávání v tabletách, injekcích nebo infusích, hovoříme o tzv. systémové kortikoterapii (SKT).
Pokud se jedná o výjimečné, resp. ojedinělé situace (max. 1x/rok), např. exacerbace při virové infekci, lze jednorázové, maximálně několikadenní podávání SKT „tolerovat“. Naproti tomu opakované či dokonce dlouhodobé podávání SKT se musí stát vykřičníkem pro každého astmatika. Dnes jsou pro tyto nemocné k dispozici léčebné možnosti, které umožňují minimalizovat nutnost SKT, a tím jejích nežádoucích dopadů. Jedná se především o tzv. biologickou léčbu, ev. jiné metody (bronchiální termoplastika aj.). Zvážení potřeby a rozhodnutí o možnostech uvedené léčby probíhá v síti specializovaných pracovišť ve fakultních, ev. krajských nemocnicích, kam by měli být pacienti ošetřujícími lékaři odesláni.
Dnes by neměl existovat pacient s astmatem, který má těžké formy nemoci vedoucí k častému anebo dokonce trvalému podávání SKT (tj. kortikoidů v tabletách nebo injekcích či infuzích), který nebyl vyšetřen na některém z pracovišť Národního centra pro těžké astma (NCTA).
Seznam alergologických nebo pneumologických pracovišť NCTA je k dohledání na: https://www.tezke-astma.cz/kontakty-na-centra/.
Autor textu: doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D., Klinika pneumologie a ftizeologie, LFP UK a FN Plzeň
Tato webová stránka používá cookies
Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP Vás informuje, že tyto stránky využívají cookies. Podrobnější informace o cookies a zpracování osobních údajů naleznete v Informacích o zpracování souborů cookies. Žádáme Vás tímto o souhlas s používáním těchto cookies.